Определение №****/**.**.2025 по дело №****/2025

дали НЗОК дължи заплащането й на ищеца, след извършване на подробен анализ на договореностите между страните и релевантната законодателна регламентация, касаеща задълженията на НЗОК, изпълнителите на медицински дейности и правата на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ от избран от тях изпълнител в рамките на гарантирания пакет, въззивният съд е приел, че разходването на средствата от бюджета на НЗОК се подчинява на финансови правила за разпределение на лимитиран бюджет, като индивидуалните договори с изпълнителите на болнична медицинска помощ се сключват в рамките на предварително определени обем и стойности, но са предвидени възможности за корекция на предварително заложените стойности на болничната медицинска помощ, която НЗОК заплаща. Изтъкнал е, че целта на сключените на основание чл. 59 ЗЗО договори с НЗОК е задоволяване на обществен интерес – осигуряване лечението и здравето на здравноосигурени лица или на лица, за които е предвидена правна възможност да бъдат лекувани по реда за лечение на здравноосигурените лица, като тези договори имат възмезден характер – на изпълнителя се дължи заплащане на възложената му с договора болнична медицинска помощ, когато дейността е осъществена, съобразно предвиденото в договора и в изпълнение на възложеното, вкл., когато тази дейност надхвърля предварително заложените лимити. Изтъкнал е, че изложените принципни съображения в решение №6/11.04.2024 г. по к. д.№15/2023 г. на Конституционния съд на Р България, с което е обявена за противоконституционна разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО, обосновават извод, че НЗОК е длъжна да заплати всяка надлежно оказана, отчетена и приета медицинска помощ, включена на осн. чл. 45, ал. 2 ЗЗО, във вр. чл. 45, ал. 1 ЗЗО в основния пакет здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Прието е, че ищецът е изправна страна по договора, тъй като за исковия период е престирал и отчел по предвидения ред болнична медицинска помощ, съгласно предмета на индивидуалния договор, а за тази част от престацията за исковия период, която е над предварително определените месечни лимити - в изпълнение на императивни правни норми, като същата не може да остане неразплатена. В обжалваното решение е изтъкнато, че отказът за плащане е мотивиран единствено с това, че дейността е над определените месечни стойности, но е посочено, че забраната на НЗОК да заплаща оказаната от лечебните заведения медицинска и дентална помощ над установените в индивидуалните договори по чл. 59, ал. 1 ЗЗО обеми и стойности е уредена в обявената за противоконституционна норма на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО. Направен е извод, че, щом медицинската помощ е престирана на здравноосигурено лице при спазване на разпоредбите за отчитането, държавата чрез специализирания публичен орган НЗОК носи отговорност за финансово обезпечаване на удовлетворения интерес в рамките на бюджета на Касата, съответно са неоснователни всички въведени с въззивната жалба доводи в противоположния смисъл. По отношение на акцесорното искане за обезщетение за забава съставът на апелативния съд е съобразил уговореното в договора, че НЗОК изпада в забава за заплащане на извършените и отчетени дейности и дължи законната лихва след изтичането на 25-я ден на месеца, следващ отчетния, приемайки, че в случая НЗОК е в забава за заплащането на всички вземания за исковия период и дължи законната лихва върху общия размер на главницата, считано от 26.02.2020 г., но, като краен резултат, е потвърдил първоинстанционното решение, с което е уважен в пълен размер искът по чл. 86, ал. 1 ЗЗД за законната лихва върху главницата за периода от 29.01.2021 г. до 29.01.2024 г.